Dnews.gr

Παροχές σε είδος ΟΑΕΕ Οι παροχές σε είδος του ΟΑΕΕ περιλαμβάνουν την Ιατρική , Οδοντιατρική , Φαρμακευτική , Νοσοκομειακή και Πρόσθετη περίθαλψη. Ιατρική περίθαλψη Ιατρική περίθαλψη παρέχεται σε όλους τους ασφαλισμένους του Οργανισμού και τα μέλη της οικογένειας τους. Επίσης απο 01-01-2009 παρέχεται και στους συνταξιούχους του Νομού Πιερίας. Ιατρικές Φροντίδες Ο ΟΑΕΕ παρέχει κατάλληλες ιατρικές φροντίδες για την πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία των νόσων από θεραπευτές ιατρούς ειδικοτήτων: 1)Παθολόγου 2) Παιδιάτρου 3) Καρδιολόγου 4) Οφθαλμίατρου 5) Γυναικολόγου 6) Ωτορινολαρυγγολόγου 7) Δερματολόγου 8) Ορθοπεδικού 9) Πνευμονολόγου 10) Ουρολόγου 11) Γαστρεντερολόγου 12) Ρευματολόγου 13) Νευρολόγου 14) Ψυχιάτρου 15) Αλλεργιολόγου 16) Ενδοκρινολόγου. Ο θεραπευτής ιατρός προσφέρει τις ιατρικές του φροντίδες σε ορισμένο αριθμό ασφ/νων, εξετάζοντάς τους δωρεάν μέσα σε καθορισμένο ωράριο που ορίζεται στην σύμβασή του και αναφέρεται στην αυτοκόλλητη ετικέτα που επικολλά ο υπάλληλος της υπηρεσίας στο βιβλιάριο ασθενείας. Εργαστηριακές Εξετάσεις και ειδικές θεραπείες Στους δικαιούχους παρέχονται ειδικές θεραπείες και παρακλινικές εξετάσεις πάσης φύσεως. Οι δικαιούχοι επιλέγουν ελεύθερα τα εργαστήρια ή φυσικοθεραπευτήρια, που επιθυμούν, αρκεί να είναι συμβεβλημένα με τον ΟΑΕΕ. Η συμμετοχή των ασφ/νων στη δαπάνη ανέρχεται σε 25% επί της τιμής του κρατικού τιμολογίου που ισχύει κάθε φορά. Οι πιο πάνω θεραπείες και παρακλινικές εξετάσεις εκτελούνται με παραπεμπτικό του θεράποντα ιατρού. Τον θεραπευτή ιατρό επισκέπτεται πάντα ο ίδιος ο ασφ/νος. Παρακλινικές εξετάσεις και ειδικές θεραπείες που διενεργούνται για προμεταμοσχευτικό ή μεταμοσχευτικό έλεγχο παρέχονται στους ασφ/νους χωρίς συμμετοχή. Οι παρακλινικές εξετάσεις μπορεί να εκτελούνται και από μη συμβεβλημένα με τον οργανισμό (ΟΑΕΕ) εργαστήρια ή κρατικά Νοσοκομεία χωρίς παραπεμπτικό του θεράποντα ιατρού αλλά ύστερα από γνωμάτευση ιατρού υπό ορισμένες προϋποθέσεις.Σε αυτή την περίπτωση ο ΟΑΕΕ καταβάλλει το 75% της τιμής του κρατικού τιμολογίου. Οι φυσικοθεραπείες μπορεί να εκτελούνται από μη συμβεβλημένα φυσικoθεραπευτήρια ύστερα από έγκριση του ελεγκτού ιατρού του Οργανισμού εφ' όσον στην περιοχή που διαμένει ο ασφ/νος δεν υπάρχουν συμβεβλημένα φυσιοθεραπευτήρια.Στην περίπτωση αυτή ο Οργανισμός καταβάλλει το 75% της τιμής του κρατικού τιμολογίου. Όσον αφορά τις φυσικοθεραπείες σε ασφαλισμένους που δεν μπορούν να μετακινηθούν, γίνονται στην οικία τους από συμβεβλημένα φυσικοθεραπευτήρια με συμμετοχή του Οργανισμού 75% επί του κρατικού τιμολογίου για κάθε είδος θεραπείας προσαυξανόμενο κατά 100%. Οδοντιατρική Περίθαλψη Από 1/1/2001 παρέχονται οδοντιατρικές υπηρεσίες στα παιδιά των ασφ/νων του οργανισμού (ΟΑΕΕ) ηλικίας μέχρι 16 ετών. Φαρμακευτική Περίθαλψη 1) Ο ΟΑΕΕ παρέχει στους ασφ/νους του τα ενδεδειγμένα φάρμακα (εντός ενδείξεων ΕΟΦ) για την αποκατάσταση της υγείας τους ή την ανακούφισή τους από τη νοσηρή κατάστασή τους και τις αναγκαίες ουσίες για τη διάγνωση των νόσων. 2) Η συμμετοχή για τα φάρμακα είναι 25% .Οι ασθένειες με μειωμένη συμμετοχή 10% και με μηδενική συμμετοχή καθορίζονται από την νομοθεσία (πίνακες) .Τα σκιαγραφικά σκευάσματα έχουν 25% ανεξαρτήτως παθήσεως. 3) Τα σκευάσματα συνταγογραφούνται από θεραπευτές ιατρούς του Οργανισμού στο συνταγολόγιο του ασφ/νου και εκτελούνται από τα συμβεβλημένα φαρμακεία πανελλαδικώς. 4) Στις περιπτώσεις που στην περιοχή δεν υπηρετεί θεραπευτής ιατρός του Οργανισμού ή σε έκτακτες περιπτώσεις δικαίωμα συνταγογράφησης έχουν τα Κέντρα Υγείας,Αγροτικά ιατρεία και τα Νοσοκομεία. 5) Σε επείγουσες περιπτώσεις καταβάλλεται η δαπάνη για τα φάρμακα που συνταγογράφησε ιδιώτης ιατρός, εφόσον ζητηθούν από τον ασφ/νο εντός 5 ημερών για θεραπεία 2-3 ημερών και μετά από έγκριση του ελεγκτή ιατρού. 6) Θεώρηση από ελεγκτή ιατρό απαιτείται για τα ναρκωτικά σκευάσματα των Πιν.Β και Γ ,και σε ειδικές περιπτώσεις σκευασμάτων ,οι οποίες αναφέρονται σε εγκυκλίους του Οργανισμού. 7) Η χορήγηση των lifestyle σκευασμάτων διέπεται από την εγκύκλιο 70/11-08-2008, για τα οποία ο θεραπευτής ιατρός δίνει γνωμάτευση για επιπλέον ενδείξεις που αναγράφονται στην περίληψη χαρακτηριστικών του σκευάσματος (ενδείξεις ΕΟΦ) . 8) Για την χορήγηση σκευασμάτων τα οποία είναι για νοσοκομειακή χρήση ή απαιτούν διάγνωση σε Νοσοκομείο ή Κλινική ,απαιτείται νοσοκομειακή γνωμάτευση με σφραγίδα Νοσοκομείου (πρωτότυπη ή επικυρωμένο φωτοαντίγραφο). 9) Ο Οργανισμός χορηγεί δωρεάν τα εμβόλια που αναφέρονται στο Πρόγραμμα Εθνικού Εμβολιασμού με βάση την εγκύκλιο 23/12-3-2008 η οποία συμπληρώθηκε από την εγκύκλιο 31/10-4-2008 όπου συμπεριλαμβάνεται και το εμβόλιο κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων. 10) Οι υποχρεώσεις των θεραπευτών και ελεγκτών ιατρών καθώς και των φαρμακοποιών και των ασφαλιστικών οργανισμών καθορίστηκαν με το ΠΔ 121/08 όπου μεταξύ των άλλων αναφέρεται και η αναγραφή δοσολογικού σχήματος σκευασμάτων πέραν των 2 εμβαλαγίων. 11) Με Υπουργική Απόφαση καθορίστηκε νέος κατάλογος φαρμάκων υψηλού κόστους τα οποία θα χορηγούνται από τα φαρμακεία των κρατικών νοσοκομείων και τα ιδιωτικά φαρμακεία χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου με επισυναπτόμενη ιατρική γνωμάτευση (εγκύκλιος 38/2009). ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Α. ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΜΕ ΜΗΔΕΝΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ( 0 % ) Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για τα φάρμακα που χορηγούνται σε εργατικό ατύχημα και για τα φάρμακα που χορηγούνται στην μητρότητα ( κύηση � τοκετός � λοχεία ). Επίσης δεν καταβάλλουν συμμετοχή οι χρόνια πάσχοντες από τις εξής παθήσεις : Νεοπλάσματα όλων των συστημάτων και λευχαιμιών (αντινεοπλασματικά φάρμακα και τα αντίδοτά τους ,καθώς και τα φάρμακα που απαιτούνται για την αντιμετώπιση των συνεπειών των νεοπλασμάτων). Οι διαβητικοί μόνο για την ινσουλίνη. Οι πάσχοντες από ψυχώσεις για τα νευροληπτικά και αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Επιληψία και λοιπές επιληπτικές καταστάσεις για τα αντιεπιληπτικά φάρμακα . Οι πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία για τα φάρμακα αποσιδήρωσης και των επιπλοκών της νόσου. Οι αιμορροφιλικοί για τους αντιαιμορροφιλικούς παράγοντες . Οι πάσχοντες από νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία υποκατάστασης με τεχνητά μέσα. και οι έχοντες υποβληθεί σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων ,για όλα ανεξαρτήτως τα φάρμακα . Οι ασφαλισμένοι για τα κυτταροστατικά και ανοσορρυθμιστικά φάρμακα ανεξάρτητα της πάθησης από την οποία πάσχουν. Υποφυσιογενής νανισμός (αυξητική ορμόνη). Οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί για όλα ανεξαρτήτως τα φάρμακα. Οι HIV θετικοί ασθενείς για τα αντιρετροϊκά φάρμακα που συνταγογραφούνται από τα αναγνωρισμένα κέντρα. αναφοράς για την διάγνωση του AIDS και τις αναγνωρισμένες νοσοκομειακές μονάδες ειδικών λοιμώξεων . Παιδιά και ενήλικες για τους εμβολιασμούς του συγκεκριμένου κάθε φορά από το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού. Επίσης δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα ανεξαιρέτως τα φάρμακα που είναι απαραίτητα για την αντιμετώπιση των παρακάτω παθήσεων : Δρεπανοκυτταρική και μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία. Κυστική ίνωση ( κυστική ινώδης νόσος ,ινοκυστική νόσος). Αγγειοπάθεια BURGER. ’νοια ,νόσος ALZHEIMER και νόσος CHARCOT Σύνδρομο βραχέως εντέρου. Χρόνια ηπατίτιδα Β και Χρόνια ηπατίτιδα C. Νόσος WILSON (ηπατοφακοειδής εκφύλιση). Γλυκονίαση. Νόσος Gaucher. Oι ασφαλισμένοι για τα φάρμακα που προμηθεύονται από τα φαρμακεία του ΙΚΑ. ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Β. ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ( 10 % ) Καταβάλλουν μειωμένη συμμετοχή (ποσοστό 10%) για τα φάρμακα που χορηγούνται στις παρακάτω παθήσεις : Νόσος του PARKINSON και δυστονίες για τα αντιπαρκινσονικά φάρμακα. ’πιος διαβήτης για την αντιδιουρητική ορμόνη και τα συνθετικά ομόλογά της . Χρόνια ρευματική βαλβιδοπάθεια και λοιπές βαλβιδοπάθειες ,χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια ,συγγενής καρδιοπάθεια ,στεφανιαία νόσος ,υπερλιπιδαιμίες . Νοσήματα του συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος σκληροδερμία, δερματομυοσίτης ,αγγειϊτιδες ,ρευματοειδής αρθρίτις ,αγγυλωτική σπονδυλοαρθρίτις, ψωριασική αρθρίτις . Οστεοπόρωση και νόσος PAGET για τα φάρμακα που επηρεάζουν το μεταβολισμό των οστών . Μυασθένεια για τα παρασυμπαθομιμητικά και κορτικοειδή φάρμακα. Φυματίωση. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Κληρονομικό αγγειοοίδημα. Αδένωμα υπόφυσης. Ελκώδης κολίτις. Νόσος του CHRON. Κίρρωση του ήπατος. Συγγενής ιχθύαση. Νόσος του WILSON. Χρόνια και επίκτητη ανοσολογική ανεπάρκεια. Βιταμινεξαρτώμενη ραχίτις. Επίσης οι συνταξιούχοι που δικαιούνται του επιδόματος ΕΚΑΣ και για όσο χρόνο το δικαιούνται καθώς και τα μέλη οικογένειάς τους συμμετέχουν με ποσοστό 10% στην αξία των φαρμάκων. Νοσοκομειακή Περίθαλψη Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται σε θεραπευτήρια της χώρας και του εξωτερικού. Πρόσθετη Περίθαλψη Ο ΟΑΕΕ παρέχει στους ασφ/νους του με συμμετοχή 25% όλα τα θεραπευτικά μέσα όπως : Συσκευές στομίας , τροχήλατα αμαξίδια χειροκίνητα , συμπυκνωτές οξυγόνου , κάλτσες φλεβίτιδας , πάσης φύσεως ζώνες κ.λ.π. Για τις αναπνευστικές συσκευές , ακουστικά βαρηκοΐας και γυαλιά - φακούς επαφής υπάρχει πλαφόν ως προς την απόδοση της δαπάνης (1200,00� - 1500,00� ) , 1000� και 73,37 � αντίστοιχα με συμμετοχή του ασφ/νου 25% . Πλαφόν υπάρχει επίσης για τις περούκες 205,43 � χωρίς συμμετοχή του ασφ/νου και με δικαίωμα αντικατάστασης ανά διετία . Τέλος πλαφόν υπάρχει και για τα ορθοπεδικά υποδήματα 80� με συμμετοχή του ασφ/νου 25% και με δικαίωμα δυο φορές το έτος για παιδιά ηλικίας μέχρι 14 ετών και μία (1) φορά για τους λοιπούς ασφ/νους . Για απόδοση δαπάνης θεραπευτικών μέσων απαιτούνται τα παρακάτω δικαιολογητικά : για ποσό μέχρι 880,41� παραπεμπτικό από θεραπευτή ιατρό του ΟΑΕΕ, τιμολόγιο αγοράς εξοφλημένο και πιστοποίηση γνησιότητας προϊόντος (C.E.). Για ποσόν άνω των 880,41� αιτιολογημένη γνωμάτευση Διευθυντή Κρατικού Νοσοκομείου, έγκριση ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού και τρεις (3) οικονομικές προσφορές. Για ποσόν άνω των 2934,71� αιτιολογημένη γνωμάτευση Διευθυντή Κρατικού Νοσοκομείου, έγκριση ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού, (3) οικονομικές προσφορές και απόφαση του ΔΣ του ΟΑΕΕ. Ο ΟΑΕΕ παρέχει χωρίς συμμετοχή στη δαπάνη αγοράς όλα τα αναγκαία μέσα και αναλώσιμα υλικά στους παρακάτω ασφαλισμένους: Α. Νεφροπαθείς ασφαλισμένους που υποβάλλονται σε θεραπεία με τη μέθοδο της συνεχούς φορητής περιτοναϊκής κάθαρσης. Β. Παραπληγικούς- τετραπληγικούς. Γ. Πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία. Δ. Πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη. Ε. Πάσχοντες από νεοπλάσματα.